Carcinoma de Glandula mamaria

2º lugar luego del pulmon. Moratlidad muy alta. Ncidencia aumenta en los ultimos 25 años por el diagnostico de tumores tempranos, por la mamografai luego de los 40 años. 20% de la mujeres ocn cancer de seno mueren por eso. Incrementa el riesgo con la edad.

HISTORIA CLÍNICA: CANCER DE SENO

Mujer de 49 años, que consulta por masa en su seno derecho. Refiere haberla sentido dos semanas antes mientras se duchaba. Niega haber presentado descargas por el pezón, cambios en la piel o alteraciones en el tamaño de la masa. Como antecedente familiar de importancia refiere que su madre murió a los 45 años de un tumor en el seno.
Cinco años antes se había realizado una biopsia del seno izquierdo con diagnóstico de enfermedad no proliferativa mamaria.
Al examen físico presenta masa no dolorosa, ligeramente móvil de 2 cm de diámetro, localizada en el cuadrante superior derecho. Presenta además múltiples nódulos pequeños, mal definidos, firmes en ambos senos. El pezón es de apariencia normal. La axila derecha presenta un nódulo móvil de 1.5 cms.
Los datos de laboratorio revelan:
Hematocrito 31%, Hemoglobina: 11.5 g/dl, dl.
La mamografía muestra una masa irregular con calcificaciones puntiformes en el cuadrante superior externo del seno derecho.
Se tomó una biopsia trucut guiada por ecografía y posteriormente se realizo una cuadrantectomía con ganglio centinela.
Macroscópicamente se encontró una masa mal delimitada, escirrosa, blanquecina, de 2 cms de diámetro en la zona central del espécimen. Los márgenes de la resección estaban libres de tumor. El estudio microscópico reveló un carcinoma bien diferenciado infiltrante y focos de carcinoma in situ. Los cortes seriados del ganglio centinela revelaron la presencia de un carcinoma ductal metastático. Dos semanas después se realizó un vaciamiento ganglionar que encontró dos ganglios positivos de 15 disecados. Los receptores estrogénicos y progestágenos fueron fuertemente positivos y la sobre expresión del oncogén HER2 fue positiva. La paciente se trató con radio y quimioterapia.

PREGUNTAS

¿Cuáles son los cambios de la enfermedad no proliferativa mamaria y cuáles los de la proliferativa?

La asosiacion que tiene con el cáncer es que la proliferativa dependiendo del tipo de cambio que tenga va a haber mayor riesgo de cáncer de seno.

Qué factores de riesgo conoce para el desarrollo de cáncer de seno. Esta paciente cuáles tiene?

Factores de riesgo:
  1. Sexo femenino tiene 100 veces mas posibilidad que los hombres.
  2. Pico máximo entre los 55 y 65 años.
  3. Que la madre murio de un cancer de seno a los 45 años, con edad premenopausic, cosa que aumenta el riesgo. Es importante aunque solo el 13% de las pacientes con cáncer de seno tienen antecedente familiar. Cuando hay un familiar como la madre o la hermana el riesgo aumenta 1.5 a 2 veces.Y cuando hay dos familiares se aumenta de 4 a 6 veces. En conclusion el cancer de seno en groso modo es esporadico.
  4. Antecedentes personales ginecobstetricos (nos da un indicio de cuanto tiempo ha sido expuesto el seno a las hormonas).Las niñas que se desarrollan antes de los 11 tienen mas riesgo porque las células mamarias son sometidas desde edad mas temprana al juego de estrógenos y progestágenos llevando posiblemente mas tempranamente a las muaciones genéticas en esas células. Menopausia tardia.Lo normal es que ocurra entre los 45 a 55 años , es un factor de riesgo porque las células son sometidas mas tiempo a las hormonas. Es mas grave tener una menarquia temprana.
  5. Nuliparidad o que el primer hijo ocurra después de los 30 años , se considera factor de riesgo porque en el embarazo las células llegan a su máximo desarrollo con el embarazo y pierden un poco la suceptivilidad a sufrir alteraciones por el juego hormonal.Si es después de los 30 años el daño que se podía hacer ya se hizo.
  6. Antecedentes patologicos
    1. Los cambios histologicosçel
    2. carcninoma de ovario productor de estrigenos
  7. Raza, es mas frecuente en raza negra
  8. Exposicion a estrogenos
    1. Suplencia hormonal post-menopausica
    2. Oforectomia reduce el riesgo hata un 75% (Protector)
  9. Expisicion a la radiacion en edad joven. Mujeres jovenes que le hicieorn tratamiento por linfo hodkin, el 30% desarrollan cancer de seno.
  10. Geografia. Mas frecuente en la parte occidental 7 veces mas. Determinadas por el tipo de vida que se lleva en estos sitios
  11. Dieta
    1. Obesidad en la post-menopausia por la sintesis mayor de estegenos.
    2. Ingesta de alcohol en pacientes con acido folico bajo.
    3. Consumo alto de beta calroteno

http://www.cancer.gov/bcrisktool/ : calculador de riesgo de cancer de seno. Determinar en que pacientes se peuden hacer tratamientos profilacticos (mastectomia radical bilateral 1.7 de riesgo mas, taratamiento hormonal como tacmocifen, antagonistas estrogenicos como el AROMACIN que produce menos reacciones secundarias pero NO esta autorizado por la EPS)

¿Qué alteraciones genéticas conoce que estén asociadas al cáncer familiar de seno?
Los carcinomas familiares son aquellos que tienen las mutaciones en los genes BCRA 1 Y BCRA 2
Cuando se considera que hay factor de riesgo? Cuando hay varias madre , hija , hermana , cuando hay carcinoma en hombres BCRA 2, cuando es bilateral, esa paciente debe someterse a estudio de la mutacion de los BCRA. El BCRA 1 da en pacientes un poquito mas jóvenes de 40 a 50 años y el BCRA 2 a los 50años. Tambien puede tener relación en menos proporción con el cáncer de colon , próstata y páncreas , con melanoma de estomago , carcinoma familiar.


Al examen físico presenta masa no dolorosa, ligeramente móvil de 2 cms de localizada en el cuadrante superior derecho.
Presenta además múltiples nódulos pequeños, mal definidos, firmes en ambos senos. El pezón es de apariencia normal.
La axila derecha presenta un nódulo móvil de 1.5 cms.
Los datos de laboratorio revelan:
Hematocrito 31%, Hemoglobina: 11.5 g/dl, dl.
La mamografía muestra una masa irregular con calcificaciones puntiformes en el cuadrante superior externo del seno
derecho.


¿Son las microcalcificaciones en la mamografía, diagnósticas de cáncer de seno?
Primero se hace la mamografía y luego ecografía dependiendo del resultado de la ecografía, solo se hace resonancia magnetica a pacientes con mucha fibrosis. La mamografía es sensible pero la resonancia logra ver mas la densidad del cáncer.
No es definitoria pero dependiendo de las características la mamografía se clasifica en 1,2,3,4 o 5 (Escala de Bilrogs). 4 y 5 son malignas. Si las calcificaciones son puntiformes usualmente son cáncer, de densidad irregular y se mete en el tejido.
Pero se recomienda tomar biopsia por el mamotron

Se tomó una biopsia trucut guiada por ecografía y posteriormente se realizo una
cuadrantectomía con ganglio centinela.
Macroscópicamente se encontró una masa mal delimitada, escirrosa, blanquecina, de 2
cms de diámetro en la zona central del espécimen. Los márgenes de la resección estaban
libres de tumor. El estudio microscópico reveló un carcinoma bien diferenciado infiltrante y
focos de carcinoma in situ.

¿Cuáles son los carcinomas in situ de seno? CLIS
Un carcinoma in situ es uno que esta dentro de la estructura que lo origina, que no ha pasado la mambrana basal, se conocen 2 tipos. Ductal (canalicular) o lobulillar. La mayoría ubicados en el cuadrante superior externo 50%, el 10% en el cuadrante inferior externo, 17% retroareolar, 15% en csi y 5% en cii.
  • Lobulillar (20%) se origina de los acinos en el lobulillo y no rompen la membrana basal
  • Canliculares (80%)usualmente están en los ductos , no en el lobulillo sino en la porción ductal, tambienn se conservan en la membrana basal , los canaliculares pueden ser de alto o bajo grado.
Tipos
  1. Alto grado o tipo comedo
    1. nucleos pleomorficos
    2. necrosis del tubulo
    3. microcalcificaciones
    4. invaden tempranamente.
  2. Bajo grado o grado intermedio o no comedo
    1. Nucleos homogeneos
    2. Celulas pequeñas
    3. Secrecion central calcificadaç
    4. Invasion tardia
    5. Tipos (según lo que se llena)
  3. i. Cribiforme - como queso con huecos
  4. ii. Solido – se llena todo el tubulo
  5. iii. Papilar – papilas grandes
  6. iv. Micropapilar – pailas pequeñas
    1. Puede ser microinfiltrante con menos de 1mm de infiltracion sobre la membran basal
Se hallan incidentalmente pues o forman masas. Son bilaterales en el 40%. Pueden desarrollar carcinos inflitrantes de tipo lobulillar.
¿Qué es la enfermedad de Paget del seno?
Presencia de células de un adenocarcinoma en la superficie epitelial del peson o areola, presentan unas lesiones rojas, molestas, escamosas, cuando no responde a corticoides se ve presencia de células de un adenocarcinoma de paget en el epitelio. Esas pacientes 100% de los casos tienen un carcinoma adentro in situ o infiltrante, en cambio en la vulva no hablan de un adenocarcinoma subyacente. Por compromiso de la epidermis.

Paget muchos son in situ , hasta el 60% de los casos, usualmente mal diferenciados con sobre expecion del oncogen HER 2 , a trvez de los conductos migran las células y se implantan en la epidermis del peson y de la areola, eso hace que se ulcere o que halla infiltración del epitelio, se ven células tumorales histológicamente organizadas en las crestas intrapapilares.

¿Cuáles son los carcinomas infiltrantes de seno?
Son los canaliculares y lobulillares.
Se manifiestan usualmente como masas, si uno encuentra uno menos a 2 cm el pronostico va a ser mejor. Se encuentran como masas palpables, cuando la masa se toca es por que ya hubo invacion linfática, el factor mas importante es que hallan o no ganglios. Palpacion de cambio de densidad del seno, piel de naranja, retracción del pezón, las dos anteriores se ven en canceres que son muy avanzados.
El mas frecuente es el carcinoma canalicular son el 80%, su diferenciación va a depender de cuanto se parece el tumor a la estructura que le dio origen, si tiene muchos túbulos será bien diferenciado, si tiene mediana cantidad será moderadamente diferenciado y si tiene pocos será mal diferenciado.
El lobulillar es el 5 a 10%, es muy importante que suele ser bilateral, multicentrico con receptores estrogenicos a diferencia de lo que ocurre con los canaliculares. Incrementan en las mujeres con suplencia hormonal. Usualmente tiene cambios fibroquisticos.
Cuando da piel de naranja se da cuando hay una invasion masiva de los ganglios linfaticos de la piel. Es un carcino con muy mal pronostico. A esto se le llama carcinoma inflamatorio por el taponamiento de los linfaticos, pero es una presentacion clinica no una variante histologica.

Clasifiacion de Richarson de 1 a 9 siendo 9 el peor pronostico.
  • Grado nuclear 1,2,3
  • Numero de mitosis 1,2,3
  • Formacion de tubulos 1,2,3

¿Qué variantes de buen pronóstico existen de los carcinomas infiltrantes de seno?
El carcinoma medular: Las pacientes con BCRA 1 presentan usualmente este carcinoma de seno, es el tipo histológico mas frecuente. Es un tumor que a pesar de tener nucleos agresivos son tipo III claramente tumorales, acompañados de estroma linfoide abundante y tienden a ser bien circunscritos, tienden a ser bien circunscritos, tienden a crecer como un sincitio, pegaditas las unas a las otras. A pesar de ser tipo III el rico acompañamiento de estroma linfoide y el crecimiento sincitial hace que tenga buen pronostico.
El carcinoma tubular: Es muy bn diferenciado, tubulos muy bn formados, muy parecidos, son poco frecuentes, se detectan a la mamografía como masas de menos de 1cm y da en mujeres entre los 40 y 50 años.
El carcinoma mucinoso: es de las viejitas, de edad avanzada, produce masa con aspecto gelatinoso, crecen muy despacio, siempre son positivos para recetores hormonales y tienen nucleos de bajo grado.
El carcinoma papilar: es de viejitas 67-70 años básicamente son espacios quísticos muy grandes con crecimiento papilar, usualmente positivos para receptores hormonles y son de buen pronostico.

¿Qué es el ganglio centinela?
Es el primer ganglio a donde se drena todo ,debe ser el primero al que da metástasis . En teoría de dice que es al primero al que llega el drenaje linfático de la zona en donde esta el cáncer .

¿A que otros sitios puede dar metástasis el carcinoma de seno ?
Por via linfática pueden llegar a cadenas ganglionares axilares , eventualmente podrán pasar a los claviculares y cervicales , si es de los cuadrantes internos se ira para la mamaria interna , termina siendo centinela un ganglio de la mamaria interna.
Por via hematogena usualmente va a pulmon , hígado y hueso .En hueso produce lesiones osteoliticas que se ven en radiografia .Tambn puede haber metástasis a cerebro , meninges y suprarrenales .

¿Qué factores pronósticos existen para el cáncer de seno?

1.Tamaño : los mas importantes es encontrar los tumores bn chiquitos , si los encontramos menores de 2 cm eso indica que la paciente va por buen camino. Lo mas importante es el pronostico temprano.
2.Grado histológico: que tipo de tumor tenemos , si es bien diferenciado o mal diferenciado , si es tipo I, II o III.o si tenemos una variante especial.
3. Compromiso ganglionar : como factor independiente es el mas importante se puede tener un carcinoma bien diferenciado con grado I sobre III con receptores estrogenicos positivos pero si tiene 6 a 10 ganglios afectados el diagnostico se va para el piso entonces el pronostico varia si son :
0 ganglios
1 a 3 , mas de 3 ganglios ya son indicadores de mal pronostico
3 a 10 ganglios
Mas de 10 ganglios
4.Exprecion de receptores estrogenicos o progestágenos : usualmente positivos en pacientes menopáusicas o pos menopáusicas y las pacientes que tienen carcinomas lobulillares .Es un marcador nuclear donde tratamos de ver si esas células van a responder o no a los estrógenos , si la paciente es positiva para esos marcadores en su tumor tiene una opción de tratamiento adicional que es el uso de fármacos antiestrogenicos.
5.Sobre exprecion del gen ERB 2 : Toca ver si la proteína que produce el gen esta sobre expresada . La presencia de este oncogen indica que el tumor perse tendrá peor pronostico , usualmente son tumores mal diferenciados , negativos para receptores estrogenicos .
6. Estado del tumor : que tan avanzado esta se hace en base al tmn , los pacientes que están en estado III ( mas de 5 cm de diámetro , o mas de 3 cm pero con metástasis a ganglios a pectoral) van a tener peor pronostico.